УТВЕРЖДЕНА
Указом Президента Российской Федерации
от 23 июня 2014 г. № 460
(в ред. Указов Президента РФ 
от 19.09.2017 № 431,
от 09.10.2017 № 472)
В  
(указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа, 
иного органа или организации)
СПРАВКА 
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного 
характера 
Я,  

	,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

	,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу:  	,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего 
ребенка (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении 
(для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

(в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)

за отчетный период с 1 января 20 | | г. по 31 декабря 20 | | г. об имуществе, принадлежащем

(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах 

имущественного характера по состоянию на « | | » | | 20 | | г.

Раздел 1. Сведения о доходах ^1

№ 
п/п

Вид дохода

Величина 
дохода ^2
(руб.)

1 | 2 | 3
1 | Доход по основному месту работы |
2 | Доход от педагогической и научной деятельности |
3 | Доход от иной творческой деятельности |

4

Доход от вкладов в банках и иных 
кредитных организациях

5 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
6 | Иные доходы (указать вид дохода): |
| 1) |
| 2) |
| 3) |
7 | Итого доход за отчетный период |

^1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
^2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах ^1

№ 
п/п

Вид 
приобретенного имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник 
получения средств, 
за счет которых приобретено 
имущество

Основание приобретения ^2

1 | 2 | 3 | 4 | 5
1 | Земельные участки: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
2 | Иное недвижимое имущество: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
3 | Транспортные средства: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |
4 | Ценные бумаги: | | |
| 1) | | |
| 2) | | |
| 3) | | |

^1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 
3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
^2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество

№ 
п/п

Вид и наименование имущества

Вид 
собственности ^1

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

Основание приобретения 
и источник средств ^2

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | Земельные участки ^3: | | | |
| 1) | | | |
| 2) | | | |
2 | Жилые дома, дачи: | | | |
| 1) | | | |
| 2) | | | |
3 | Квартиры: | | | |
| 1) | | | |
| 2) | | | |
4 | Гаражи: | | | |
| 1) | | | |
| 2) | | | |

5

Иное 
недвижимое имущество:

| 1) | | | |
| 2) | | | |

^1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
^2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г. № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
^3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства

№ 
п/п

Вид, марка, модель транспортного 
средства, год 
изготовления

Вид 
собственности ^1

Место 
регистрации

1 | 2 | 3 | 4
1 | Автомобили легковые: | |
| 1) | |
| 2) | |
2 | Автомобили грузовые: | |
| 1) | |
| 2) | |

3

Мототранспортные 
средства:

| 1) | |
| 2) | |
4 | Сельскохозяйственная техника: | |
| 1) | |
| 2) | |
5 | Водный транспорт: | |
| 1) | |
| 2) | |
6 | Воздушный транспорт: | |
| 1) | |
| 2) | |

7

Иные транспортные 
средства:

| 1) | |
| 2) | |

^1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№ 
п/п

Наименование и 
адрес банка или 
иной кредитной организации

Вид 
и валюта счета ^1

Дата открытия счета

Остаток 
на счете ^2 
(руб.)

Сумма поступивших 
на счет денежных средств ^3 
(руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |

^1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
^2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
^3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№ 
п/п

Наименование 
и организационно-правовая форма организации ^1

Местонахождение организации 
(адрес)

Уставный капитал ^2 
(руб.)

Доля участия ^3

Основание участия ^4

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |

^1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
^2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
^3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
^4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги

№ 
п/п

Вид ценной бумаги ^1

Лицо, 
выпустившее 
ценную 
бумагу

Номинальная величина обязательства 
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость ^2 
(руб.)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |
4 | | | | |
5 | | | | |
6 | | | | |
Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),  

	.

^1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
^2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если 
ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании ^1

№ 
п/п

Вид 
имущества ^2

Вид и сроки пользования ^3

Основание пользования ^4

Местонахождение (адрес)

Площадь (кв. м)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | |
2 | | | | |
3 | | | | |

^1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
^2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
^3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
^4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также 
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера ^1

№ 
п/п

Содержание обязательства ^2

Кредитор (должник)^3

Основание возникновения ^4

Сумма обязательства/
размер обязательства 
по состоянию 
на отчетную дату ^5 
(руб.)

Условия обязательства ^6

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
1 | | | | | / | |
2 | | | | | / | |
3 | | | | | / | |

^1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
^2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
^3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
^4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) 
соответствующего договора или акта.
^5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
^6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

№ 
п/п

Вид имущества

Приобретатель 
имущества 
по сделке ^1

Основание 
отчуждения 
имущества ^2

1 | 2 | 3 | 4
1 | Земельные участки: | |
| 1) | |
| 2) | |
2 | Иное недвижимое имущество: | |
| 1) | |
| 2) | |
3 | Транспортные средства: | |
| 1) | |
| 2) | |
4 | Ценные бумаги: | |
| 1) | |
| 2) | |

^1 Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
^2 Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
« | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | (подпись лица, представляющего сведения)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)